拒赔雇主责任险，原因竟是没有先认定工伤，这种拒赔合理吗？
在企业运营过程中，雇主责任险作为一种能够有效转移雇主对雇员损害赔偿责任风险的保险，受到众多企业的青睐。
由于其保障的雇员出险情形与工伤保险认定工伤的范围紧密关联，在实务中，保险公司常要求伤者先进行工伤认定、报销后再进行理赔。
然而，现实中存在诸多特殊情况导致无法走工伤认定流程，那么这种情况下，雇主责任险还能否获得理赔呢？
实务中，有些雇主险条款中列明的雇员出险情形是“照抄工伤情形”，有些公司的雇责险条款中的雇员出险情形直接写“以《工伤保险条例》为准”。
以下是市面上常见的三种条款保障责任：
雇责险条款1：在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。
雇责险条款2：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）因下列情形导致身体伤害，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：
（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；
（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；
（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；
（四）被诊断、鉴定为职业病；
（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；
（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害；
（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡；
（八）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害；
（九）原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到现工作岗位后旧伤复发；
（十）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
雇责险条款3：凡被保险人的雇员，在本保险合同有效期内，在受雇过程中，从事本保险合同所载明的被保险人的业务有关工作时，遭受意外而致受伤、死亡或患与业务有关的职业性疾病，被保险人依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）须承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。
正因为雇责险与工伤的关联性，雇责险理赔时保险公司往往是要求伤者先去进行工伤认定、工伤报销，之后再来保险公司理赔。实践中，大多数情况是可以这样操作的。
但是还有些特殊情况下，无法走工伤认定。常见的情况有：
1、雇佣单位没有为雇员缴纳工伤保险；
2、雇员本身的原因无法缴纳工伤保险，如本文中的案例；
3、为了规避自身责任，雇佣单位不愿意为雇员申报工伤认定；
4、特殊情况下签署赔偿协议，雇员或家属等超期无法申请工伤，或不配合做工伤认定及伤残评估。
未认定工伤，就不能理赔了吗？
上面的三种雇主险条款，均没有以工伤认定作为理赔的前置条件。
雇责险的理赔条件是雇主应当承担赔偿责任或已经承担了赔偿责任，当然这种赔偿责任是依法应当承担的责任，而不是雇主与雇员自己私下协商的赔偿。
雇主对雇员依法应承担的责任，既包括未缴纳工伤保险下需承担的赔偿责任，也包括过错导致的人身损害赔偿责任，还包括劳动合同或雇佣合同中约定的安全保障过错责任等。
因此，无论是否认定工伤，只要有法律依据判定雇主需要承担赔偿责任，保险公司就要对雇主承担的赔偿责任按照保险合同约定予以理赔。
因未进行工伤认定
雇主责任险理赔被拒
法院：保险免责条款无效
保险公司应承担赔偿责任
基本案情
2023年11月某日傍晚，某造纸厂锅炉工邹先生上班时突然晕倒，造纸厂老板余某等人发现后立即施救并拨打急救、报警电话。邹先生经抢救无效死亡，死亡原因为猝死。经调解，造纸厂与邹先生的妻子王女士签订《人民调解协议书》，约定由造纸厂向王女士赔偿54.01万元，款项造纸厂已支付完毕。
之后，造纸厂基于投保的雇主责任险，向某保险公司申请保险理赔，却遭到拒绝。因此，造纸厂诉至法院要求保险公司赔偿50万元及利息。
保险公司答辩称，雇主责任险的理赔前提是有工伤认定。根据保险合同约定，“工伤或视同工伤情形的确认以社会保险行政部门出具的工伤认定为准”，造纸厂在申请理赔时应提供工伤认定书，由于造纸厂拒绝进行工伤认定导致的拒赔风险应自行承担。上述条款属于保险责任条款而非免责条款。
裁判结果
法院认为，案涉保险条款已经明确工伤或视同工伤的情形按《工伤保险条例》及各地实施办法中的规定进行认定，而《工伤保险条例》对于何种情况认定工伤、何种情况认定为视同工伤有明确的规定，可以据此判断保险责任的范围。
虽然有关进行工伤认定的条款未记载于责任免除部分，但根据保险公司的答辩意见可知，其将工伤认定视为其理赔的前提要件，在不满足该要件的情况下则不予理赔，因此该相关条款实质上免除了保险人的责任。
同时，保险责任条款和免责条款的区分不应以其在保险条款中处于“保险责任”亦或“责任免除”位置来判断，而是要实质审查相关条款是否实质地、不合理地减轻或免除了保险责任，并结合个案情况考虑被保险人与保险人之间的利益平衡、公平原则等因素进行认定。
雇主责任险是民事主体之间的法律行为，属于自愿性的商业保险。
工伤保险和雇主责任险不存在替代关系，各自有独立的目的和赔偿范围，以工伤认定作为雇主责任险的理赔前提将会限缩保险人的保险责任。
故本案中有关进行工伤认定的条款性质上应属免责条款。在保险公司未提交证据证明对上述免责条款进行提示说明的情况下，不应对造纸厂产生效力。
虽然造纸厂未申请进行工伤认定，但属地派出所出具的《情况说明》记载内容表明邹先生的死亡发生在工作时间和工作岗位，其死亡具有突发性、紧急性，满足突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡的情形，故邹先生的死亡符合认定视同工伤的情形，属于案涉保险的理赔范围。
故依法判决保险公司向造纸厂赔偿保险金50万元。
法官说法
雇主责任险是一种商业保险，是指被保险人所雇佣的员工，从事与被保险人业务有关的工作而遭受意外或罹患与业务有关的职业性疾病，致伤残或死亡，被保险人根据保险合同应承担赔偿责任的，由保险公司在约定的赔偿限额内负责赔偿的保险。
雇主责任保险与企业可持续发展密切相关，尤其对于制造业、加工业、快递业、建筑业等领域中以灵活用工为主要形式的中小微企业而言，可有效分散企业用工风险，降低企业赔付成本，助力企业更加专注自身发展，有效起到助企纾困的效果。
司法实践中，雇主责任保险案件，在免责条款的认定方面存在一定争议。本案通过对保险责任条款与免责条款条款的分析和厘清，明确了二者的区分不应以其在保险条款中处于“保险责任”亦或“责任免除”位置来判断，而应考量相关条款是否实质地、不合理地减轻或免除保险责任。最终在否定免责条款效力的基础上判决保险公司向企业承担雇主责任险赔偿责任，依法保护了企业的保险利益，帮助企业实现了通过购买雇主责任险降低用工成本的目的，服务保障中小微企业更好经营发展，助力营商环境优化提升。
