车主未买医保外用药责任险，却起诉保险公司要求赔偿！高院裁定支持拒赔
案件经过
2022年02月06日14时28分许,被保险人邓某某驾驶汉N5XXX7号小型普通客车由淑浦县卢峰镇二桥方向驶往园艺路方向，当车行至淑浦县二桥南端西侧叉路口路段向右变更车道转弯时，与右侧由当事人梁某某驾驶的汉N11111普通二轮摩托车发生刮碰，导致汉N11111普通二轮摩托车倒地，造成梁某某受伤，两车不同程度受损的交通事故。本次事故经溆浦县公安局交警大队认定邓某某承担该事故的全部责任，梁某某无责任。受害人梁xx在医院诊断为重型颅脑损伤，在住院261天后，经抢救无效死亡，总计产生医药费1251544.96元。案件经前期多次与被保险人协商非医保事宜未果后，被保险人将我公司起诉至法院，要求赔偿其垫付的医药费258154.89元。我公司在签收法院起诉状副本资料后，并在举证期间内，向法院提交了由常德市XX司法鉴定所出具的湘常XX司鉴{2024}临鉴字第338号司法鉴定意见书，鉴定意见中载明，受害人梁某某交通事故受伤所产生的医药费总计1255964.36元，有243679.59元超出湖南省基本医疗保险支付范围，有2638.75元非医保替代药物费用，有3800元非外伤必须费用。根据卫生部组织制定的《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》第二编第三条规定：对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准应当在当地基本医疗保险规定的范围内选择。同时，国务院公布的《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条亦已明确规定：医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。因此，超出当地基本医疗保险规定范围的用药均不属于上述规定所指的合理性用药。而由此产生的非医保用药不属于保险理赔范围，应由侵权人或受伤人员自行承担。其次，根据《机动车综合商业保险条款》第二十四条第（六）规定，非医保用药部分已明确属于保险公司责任免除范围。电子投保均需本人经人脸识别并进行实名认证后方可进入投保流程，本案中，某财险湖南分公司在投保人邓某某投保时已明确向其告知相关免责事项，且邓某某已对投保单及免责事项说明书的内容进行确认并签名。其中免责事项说明书区别于普通商业险条款，是将全部免责内容单独列明成册，要求投保人阅读后再签名确认投保（商业险条款是就条款中免责事项部分加黑加粗而尽到提示义务）。因此，某财险湖南省分公司已经按照保险法的相关规定向投保人尽到了提示以及明确说明义务，故免责条款应予适用。经多次与一审、二审、再审法官沟通，法院均支持采纳我司抗辩意见。
湖南省高级人民法院
民事裁定书
（2024）湘民申7982号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：邓某某，男，1978年9月23日出生，汉族，被申请人（一审被告、二审被上诉人）：中国某财产保险股份有限公司湖南省分公司，再审申请人邓某某与被申请人中国某财产保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称某财保湖南分公司）保险合同纠纷一案，不服湖南省长沙市中级人民法院（2024）湘01民终14962号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。邓某某申请再审称，1.格式条款是否生效既要看某财保湖南分公司对格式条款是否尽了提示或者明确说明义务,也要看格式条款是否免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任，或者排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利。邓某某虽然在《机动车商业保险免责事项说明书》签字，但该签名属于电子签名，但某财保湖南分公司应对免责条款中哪些属于超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用作出明确说明，并对其已经履行了提示、明确说明义务承担举证责任。某财保湖南分公司并没有提供证据证明其在订立保险合同时就上述保险合同的免责条款向投保人进行了明确说明，因此,该免责条款对邓某某不发生法律效力。而且发生交通事故后，被保险人承担的医疗费用是由受害第三人具体伤情决定的，被保险人无法控制第三人用药的范围，保险条款中约定对超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用不予赔偿显然是为减轻自身责任、增加被保险人责任，故该免责条款属于无效格式条款。2.根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，上述免责条款应理解为对于非医保用药高于同类医保用药的差额部分保险人免赔，而非直接按照基本医疗保险标准核定医疗费用，对不属于基本医疗保险范围的医疗费用直接免赔。3.在某财保湖南分公司未能提供充足证据证明案涉非医保用药在医保范围内存在同类用药的合理替换方案,且超过基本医疗保险同类医疗费用标准的情况下，邓某某垫付的258154.89元的医疗费应该由某财保湖南分公司在商业第三者责任保险限额范围内予以赔付。综上，请求依法再审。某财保湖南分公司提交书面意见称，邓某某的主张没有事实和法律依据。首先，根据案涉保险合同约定，超出当地基本医疗保险规定范围的用药均不属于合理性用药，由此产生的非医保用药不属于保险理赔范围，应由侵权人或受伤人员自行承担。其次，《机动车综合商业保险条款》第二十四条第六项规定，非医保用药部分明确属于保险公司免责范围。电子投保均需要本人经人脸识别并进行实名认证后方可进入投保流程。本案中，邓某某在投保时，某财保湖南分公司已明确告知免责事项，且邓某某已对投保单及免责事项说明书内容进行确认并签名。因此，免责条款应予适用。综上，请求驳回邓某某的再审申请。本院经审查认为，关于本案案由。本案的基础法律关系为邓某某与保险公司就保险合同的履行产生争议引发纠纷，而非邓某某垫付应由保险公司承担的法定义务款项后再向保险公司追偿引发纠纷，故本案案由应确定为保险合同纠纷，原一、二审对本案案由定性错误，本院依法予以纠正。关于医疗费用中某财保湖南分公司免责范围。其一，根据案涉《机动车商业保险示范条款（2020版）》第二十四条第六项约定，保险公司对超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不负责赔偿。该条款属于免责条款，并非格式条款。本案中，某财保湖南分公司已举证证明对于该免责条款进行加粗加黑处理，投保人邓某某在免责事项说明书上签字确认，故某财保湖南分公司对免责条款已尽到提示说明义务，在合同已明确约定的前提下，应尊重当事人意思自治。其二，卫生部关于印发《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》的通知(卫医发[2007]175号)第二篇第三条规定，对道路交通事故受伤人员进行临床诊疗的过程中，各项临床检查、治疗包括用药和使用医用材料，以及病房和病床等标准应当在当地基本医疗保险规定的范围内选择。《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条规定，医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。根据上述规定及合同约定，表明在国家基本医疗保险范围内的医疗费用某财保湖南分公司应当予以赔偿，双方并未单独约定仅超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，也即邓某某所主张的超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的差额部分，某财保湖南分公司才不负赔偿责任。结合常德市杏德司法鉴定所出具的鉴定意见书能够认定受害人医疗费用中243679.59元系超出湖南省基本医疗保险支付范围和2638.75元非医保替代药物费用，属于某财保湖南分公司免责范围，原审判令该部分费用由侵权人邓某某承担，符合合同约定及法律规定，本院予以维持。综上，邓某某的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十一条规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十五条第一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百九十三条第二款规定，裁定如下：驳回邓某某的再审申请。
